訴 状

 事件名 請求事件
少額訴訟による審理および裁判を求めます。本年この裁判所において少額訴訟による審理及び裁判を求めるのは 回目です。

簡易裁判所 御 中  平成

 〒   TEL FAX
住所
氏名








原告(申立人)に対する書類の送達は、次の場所に宛てて行ってください。
上記住所等
勤務先 名称
   〒  TEL
  住所
その他の場所(原告等との関係
   〒   TEL
  住所
原告(申立人)に対する書類の送達は、次の人に宛てて行ってください。
  氏名

 〒   TEL FAX
住所
氏名
    
勤務先の名称
  及び住所
     〒   TEL
訴訟物の価額

 取扱者 

貼用印紙額

予納郵便切手

貼用印紙  裏面貼付のとおり