簡易裁判所　御　中　　平成年月日

原 告	〒− 　　ＴＥＬ　ＦＡＸ 住所 氏名印
	送 達 場 所 等 の 届 出	原告（申立人）に対する書類の送達は、次の場所に宛てて行ってください。 上記住所等 勤務先　名称 　　　〒− 　ＴＥＬ 　　住所 その他の場所（原告等との関係） 　　　〒− 　　ＴＥＬ 　　住所
		原告（申立人）に対する書類の送達は、次の人に宛てて行ってください。 　　氏名
被 告	〒− 　　ＴＥＬ　ＦＡＸ 　所在地 　法人名 代表者名

訴訟物の価額	円	取扱者
貼用印紙額	円	�
予納郵便切手	円
貼用印紙　　裏面貼付のとおり