訴 状

事件名       請求事件
□ 少額訴訟による審理および裁判を求めます。本年この裁判所において少額訴訟による審理及び裁判を求めるのは  回目です。

簡易裁判所 御 中  平成  年  月  日


 

〒   −
住所(所在地)


氏名(会社名・代表者名)


TEL   −   −      FAX  −   −









 

原告(申立人)に対する書類の送達は、次の場所に宛てて行ってください。

 □上記住所等

 □勤務先
名 称

住 所
          TEL  −   −
 □その他の場所(原告等との関係          )

住 所
          TEL  −   −
□原告(申立人)に対する書類の送達は、次の人に宛てて行ってください。
氏 名


 

〒   −
住所(所在地)


氏名(会社名・代表者名)


TEL   −   −      FAX  −   −
勤務先の名称及び住所

                     TEL  −   −
訴訟物の価額

  円

取扱者

貼用印紙額

    円

予納郵便切手

貼用印紙  裏面貼付のとおり