請求の趣旨

上記金額に対する

平成
訴状送達の日の翌日

から支払済みまで年 %の割合による遅延損害金
金 円(申立手続費用)

請求の原因

申立人は相手方に対して次の内容の貸金債権を有する。
貸付日 平成
貸 主
利息の割合
遅延損害金の割合
連帯保証人
弁済期 平成
貸付金額       
請求金額の計算 利息等合計額円(平成日までの分)
   弁済額円(最後に支払った日平成日)
    残額
残額の内訳
残元金
利 息
損害金

利息制限法内で計算した

弁済期の到来 約定の最終支払期限(平成日)の経過
分割金の支払を怠った日(期限の利益喪失日)平成
催告による期限(平成日)の経過