支払督促申立書

 簡易裁判所 裁判所書記官 殿


 事件名請求事件
 当事者の表示、請求の趣旨、請求の原因は別紙記載のとおり
 債務者 は債権者に対し、 別紙請求の趣旨記載の金額を支払えとの支払督促を求める。


 督促手続費用 金円(内訳は、以下の通り)
申立手数料 支払督促発布通知費用
支払督促正本送達費用 申立書書記料
申立書提出費用 資格証明書取得費用


 平成
   〒   TEL FAX
所在地
申立人(債権者)
代表者


申立人に対する書類の送達は、次の場所に宛てて行ってください。
上記所在地
その他の場所(原告等との関係
   〒   TEL
  場所
申立人に対する書類の送達は、次の人に宛てて行ってください。
  氏名

訴訟物の価格
 貼用印紙額
  予納郵券
添付書類 資格証明書
貼用印紙  裏面貼付のとおり
受付印 係印